Medizin

«Der Fortschritt in der Medizin liegt im Weglassen des Unnötigen»

Der Orthopäde Luzi Dubs ist bekannt für seine provokativen Ansichten. In der Medizin, sagt er, wolle heute niemand sparen. Würde nur das Sinnvolle und Notwendige gemacht, hätte die Schweiz ein Überangebot an Ärzten.

Chirurg Luzi Dubs: «Ich wünsche mir, dass die Ärzte eher bereit sind, den Entscheid für einen operativen Eingriff kritischer unter die Lupe zu nehmen.»

Chirurg Luzi Dubs: «Ich wünsche mir, dass die Ärzte eher bereit sind, den Entscheid für einen operativen Eingriff kritischer unter die Lupe zu nehmen.» Bild: Marc Dahinden

Luzi Dubs, Sie sind vor 17 Jahren landesweit bekannt geworden, als sie die unbedingte Operation eines Kreuzbandrisses infrage stellten. Konnten Sie die Skeptiker seither überzeugen?
Luzi Dubs: Nur zum Teil. Ob man einen Kreuzbandriss operiert oder nicht, bleibt bis heute eine Glaubensfrage. Immerhin werden heute nur noch 50 Prozent dieser Verletzungen operiert. Im Jahr 2000 waren es noch 80 Prozent.

Welche Fakten stützen denn Ihre Hypothese?
Ich habe während 25 Jahren Leute mit und ohne operiertes Kreuzband verglichen. Und bin zum Schluss gekommen, dass sich die körperlichen und speziell die sportlichen Leistungen der Patienten nicht unterschieden.

Wann operiert man Knie und wann nicht?
Heute gibt es die Tendenz, dass die guten Risiken herausgepickt werden, also Menschen, die zum Beispiel nicht rauchen, Sport machen und jung sind. Die Drogenabhängigen, Mehrfachgeschiedenen und Arbeitslosen operiert man nicht. Dabei ist es methodisch gesehen inakzeptabel, diese Gruppen zu vergleichen. Man kann nicht beweisen, dass die guten Risiken ein gutes Resultat bringen, weil sie operiert wurden.

«Wenn ich den ­Patienten sage,  wir machen eine zusätzliche Körperschädigung, dann sagen zur Operation alle: Nein danke.»

Wollen denn die Patienten selber in der Tendenz lieber operiert werden?
Ja, weil wir das Rekonstruktion nennen, das macht dem Patienten natürlich Eindruck. Aber es stimmt nicht. Denn eine Operation, in der der Chirurg einen Sehnenstreifen mit Knochenblöcklein rausnimmt, Bohrkanäle durch das Knie hindurch macht, die wichtigsten Schutznerven auch noch zerstört – das ist mal primär eine zusätzliche Körperschädigung. Wenn ich den Patienten sage: Wir machen eine zusätzliche Körperschädigung, dann sagen zur Operation alle: Nein danke.

Wie heilt denn ein Knie ohne Operation?
Der natürliche Heilungsprozess ist der Goldstandard. Was man zum Beispiel mit einer Physiotherapie noch verbessern kann, wäre Inhalt einer separaten Studie. Entscheidend für die Prognose ist der Schweregrad der Schädigung. Ich hatte 1996 knapp 40 Patienten, die gar nicht wussten, dass ihr Kreuzband mal gerissen war. Da habe ich gemerkt, dass der natürliche Heilungsprozess nicht so schlecht war, und das hat mich dazu inspiriert, dem nachzugehen.

Was hat Sie über die lange Zeit hinweg motiviert?
Der Dank. Und zwar nicht von den Ärzten, Politikern oder Versicherern. Der Dank kann nur von den Patienten kommen. Natürlich hat es mich gefreut, dass mich die orthopädische Gesellschaft Schweiz trotz kritischem Denken zum Ehrenmitglied ernannt hat. Aber wenn man sich gegen die Durchführung einer beliebten Operation äussert, gewinnt man keine Freunde unter den Kollegen.

Ihre Praxis haben Sie altershalber abgegeben, Sie engagieren Sich aber weiter für die Evidenzbasierten Medizin. Worum geht es Ihnen dabei?
Ich erforsche, was den Patienten interessiert und was ihm nützt. In der Orthopädie muss noch vieles kritisch hinterfragt werden. Wir müssen uns daran gewöhnen, dass eine Winkelkorrektur im Röntgenbild schön aussehen kann, die Probleme des Patienten dadurch aber überhaupt nicht gelöst sind.

Arbeiten die Ärzte denn nicht ohnehin nach diesem Prinzip?
Heute immer mehr. Sie sind aber in einem Interessenskonflikt gefangen, zwischen erbrachter und unterlassener Leistung. Alle Anreize liegen bei der erbrachten Leistung. Nur sie wird bezahlt.

«Alle Operationen, die nicht durchgeführt werden, sind nicht nur die besten, sondern auch die billigsten.»

In den letzten 40 Jahren hat sich die Medizin enorm weiterentwickelt. Wie beurteilen Sie die Fortschritte in der Orthopädie?
Es gab neben technischen Fortschritten auch Rückschläge. Sie haben mit dem Börsendruck in der Medizinindustrie zu tun. Die Börse erwartet von der Forschung alle fünf Jahre neue Produkte. Über ein neues Kunstgelenk zum Beispiel kann man aber erst nach 15 bis 20 Jahren sagen, ob es einen Fortschritt bringt oder nicht.

Was sagen Sie denn zu Ihrem Berufsstand im Allgemeinen?
Ich wünsche mir, dass die Ärzte zunehmend bereit sind, das medizinische Wissen kritischer anzuschauen und dann auf einen operativen Eingriff zu verzichten, wenn der Nutzen davon nicht nachweisbar ist. Interventionen, die nicht durchgeführt werden, sind nicht nur die besten, sondern auch die billigsten. Der Fortschritt und die Verbesserung in der Medizin der Zukunft liegen im Weglassen des Unnötigen.

Sie haben seit dem Jahr 1996 keine Kreuzbandoperationen mehr durchgeführt?
Nein, ich mache doch nicht etwas, von dem ich nicht weiss, ob es wirklich nützt.

Sehen Sie eine Möglichkeit, wie sich die Anreize verstärken liessen, einen medizinischen Eingriff zu hinterfragen?
Heute nicht, weil man davon ausgehen muss, dass in der Medizin niemand sparen will. Zwanzig Prozent der Bevölkerung profitiert direkt oder indirekt von unserem Gesundheitssystem. Das Produkt Gesundheit ist nicht definiert, was dazu führt, dass die Kosten dafür stetig ansteigen.

Die Schmerzgrenze ist offensichtlich noch nicht erreicht. Gleichzeitig würde unser Gesundheitssystem ohne Ärzte und Pfleger aus dem Ausland nicht funktionieren.
Die Änderung müsste von der Gesellschaft ausgehen. Würde sie eine Medizin des Sinnvoll-Notwendigen wünschen, anstelle der heute praktizierten Medizin des Möglichen, dann hätten wir vorerst einmal zu viele Ärztinnen und Ärzte.

«Fünf Prozent mehr Operationen pro Jahr sind eine unglaubliche Strategie für den Patienten, der um fünf Prozent mehr krank gemacht werden muss.»

Immerhin gibt es seit 2011 mit dem Swiss Medical Board eine unabhängige Stelle, welche die Kosten und Nutzen von Eingriffen gegenüberstellt.
Das ist ein Fortschritt, ja. Bis jetzt hat aber noch keine Einschätzung des SMB dazu geführt, dass die Versicherungen einen Eingriff nicht mehr bezahlt hätten. Würde zum Beispiel das Kreuzband nicht mehr operiert, so würden nach den Berechnungen des SMB pro Jahr 20 Millionen Franken eingespart.

Was müsste denn passieren, dass sich flächendeckend etwas ändert?
Das Volk muss am Ende entscheiden, wieviel ihm die gewonnene Lebensqualität bedeutet. Die Konkurrenz der Todesursachen ist eine Kampfzone geworden. Wenn ein Krebsmedikament eine halbe Million kostet und das Leben um drei Monate verlängert, dann fragt sich, ob der Nutzen den Kosten entspricht.

Sie waren Mitgründer des gesundheitsökonomischen Instituts an der ZHAW. Was bringt die Ökonomisierung der Medizin?
Mein Ziel war es, dass die Ärzte von den Ökonomen lernen und umgekehrt. Die Aufgabe der Ärzte ist es dabei, den Nutzen des Patienten darzustellen.

Auch Spitaldirektoren müssen heute primär wirtschaftliche Ziele erfüllen. Was macht das mit der Medizin?
Im Gesundheitswesen gilt die freie Marktwirtschaft. Diese kommt an ihre Grenzen, wenn man das Produkt Gesundheit managen muss. Heute muss der öffentliche Spital mit den Privatspitälern konkurrenzieren, die nur Einzelzimmer haben und eine Luxus-Menukarte für jeden Patienten. Das ist für mich eine ungute Entwicklung.

Warum?
Spitaldirektoren erhalten die Auflage, fünf Prozent mehr Operationen zu machen in einem Jahr. Das ist eine beängstigende Strategie, weil Patienten um fünf Prozent mehr krank gemacht werden müssen, um dieses Ziel zu erreichen. Das Ausmass ist heute schmerzhaft.

Für wen?
Für den Steuerzahler.

Und doch bleibt es bei einem kleinen Aufschrei, wenn jeweils die Prämien erhöht werden.
Mit den jährlich steigenden Prämien, steigt auch der Anreiz, das Produkt mehr zu nutzen. Wer viel ausgeben muss, will es später wieder hereinholen. Ein Teufelskreis. Eigentlich bezahle ich ja für meine Gesundheit, nicht für das Kranksein.

Eben hat der Bundesrat einen neuen Tarmedtarif festgelegt, weil sich Kassen und Ärzte nicht einig geworden sind. Stimmt die Richtung?
Die Tarifrevision zielt am Problem vorbei. Der Spareffekt wird wahrscheinlich durch den administrativen Aufwand wieder ausgeglichen. Für die Ärzteschaft ist der neue Tarif demotivierend, denn er steigert den Druck auf die Mehrheit, die bisher korrekt abgerechnet hat. Der stete Widerspruch zwischen betriebswirtschaftlicher Berechnung und Kostenneutralität bleibt im Tarmed weiter ungelöst.

Wenn man das Gesundheitssystem unter Kontrolle bringen wollte, müsste man es verstaatlichen?
Im Prinzip ja. Aber das wollen wir nicht, weil darunter die Qualität leiden würde. Die Ärzte wären nicht mehr so motiviert.

Ein Kostentreiber ist auch die Tendenz, das Alter zur Krankheit zu machen.
Ja, das wird am Beispiel Osteoporose ersichtlich. Der Normwert der Knochendichte wird bei 25-Jährigen festgemacht. Natürlicherweise verliert der Mensch pro Jahr ein bis zwei Prozent Knochenmasse und wird mit zunehmendem Alter automatisch zum Osteoposorekranken. Als Massstab hat man dann die Wahrscheinlichkeit genommen für einen Schenkelhalsbruch. Bei einer 80-jährigen Frau liegt sie bei 12 Prozent. Die Wahrscheinlichkeit, dass man in diesem Alter stirbt, ist acht mal höher. Das heisst, der Knochenbruch wird mit zunehmendem Alter bedeutungsloser. Aber so kommuniziert natürlich kein Arzt.

Wie kommen Sie selbst mit dem Alter klar?
Je älter ich werde, desto wertvoller werden die Tage. Also versuche ich sie so gut wie möglich zu geniessen.

(Interview: Deborah Stoffel)

Erstellt: 27.10.2017, 15:56 Uhr

Luzi Dubs

Nach 43 Jahren hat der Orthopäde und Chirurg Luzi Dubs Anfang Jahr seine Praxis in Winterthur übergeben. Heute berät er noch Versicherungen und setzt sich, wie seit knapp 20 Jahren, für die evidenzbasierte Medizin ein. Die meiste Zeit aber, sagt er, gehöre heute seiner Familie, der Hausmusik und dem Garten.

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